重復(fù)收費(fèi)、串換藥品……昆明市通報(bào)11起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

4月6日，昆明市醫(yī)療保障局通報(bào)11起違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金典型案例。

一、曹某峰、段某文、段某強(qiáng)、朱某麒、龔某明、何某航、熊某、胡某利、楊某林9人將各自的電子醫(yī)保憑證交由他人冒名使用案

違法事實(shí)：昆明市參保人曹某峰等9人于2021年至2022年期間將本人的電子醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，在云南部分連鎖藥店刷卡消費(fèi)，并經(jīng)他人將藥品通過(guò)快遞寄送至全國(guó)售賣賺取差價(jià)，接受他人通過(guò)微信轉(zhuǎn)賬等方式返現(xiàn)，存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為。涉及違法使用醫(yī)�；�金合計(jì)24619.08元。

處理結(jié)果：2022年12月至2023年3月，昆明市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)曹某峰等9人進(jìn)行行政處罰：責(zé)令曹某峰等9人改正違法違規(guī)行為；責(zé)令曹某峰等9人退回違規(guī)套刷的醫(yī)�；�金合計(jì)24619.08元；暫停曹某峰等9人醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；處以罰款合計(jì)43294.16元。

二、昆明三一一醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年6月，五華區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)昆明三一一醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的行為進(jìn)行立案調(diào)查，昆明三一一醫(yī)院存在不符合規(guī)定條件開展相關(guān)手術(shù)，造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金185527.60元。

處理結(jié)果：五華區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)昆明三一一醫(yī)院進(jìn)行行政處罰，責(zé)令該院改正違法違規(guī)行為，退回醫(yī)療保障基金損失185527.60元，并處以罰款278291.40元。該院已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

三、昆明市五華區(qū)黑林鋪月半灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年6月，五華區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)昆明市五華區(qū)黑林鋪月半灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的行為進(jìn)行立案調(diào)查，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在重復(fù)收費(fèi)、串換藥品等造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金9225元。

處理結(jié)果：五華區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)昆明市五華區(qū)黑林鋪月半灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行行政處罰：責(zé)令該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站改正違法違規(guī)行為，退回醫(yī)療保障基金損失9225元，并處以罰款13837.50元。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

四、云南眾方醫(yī)藥有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年6月五華區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)云南眾方醫(yī)藥有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的行為進(jìn)行立案調(diào)查，該公司存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額1158元。

處理結(jié)果：五華區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)云南眾方醫(yī)藥有限公司進(jìn)行行政處罰：責(zé)令該公司改正違法違規(guī)行為，退回醫(yī)療保障基金損失1158元，并處以罰款1737元。該公司已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

五、呈貢區(qū)朱家中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年10月呈貢區(qū)醫(yī)保部門對(duì)呈貢區(qū)朱家中醫(yī)醫(yī)院開展現(xiàn)場(chǎng)稽核檢查，發(fā)現(xiàn)呈貢區(qū)朱家中醫(yī)醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額為984元。

處理結(jié)果：呈貢區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)呈貢區(qū)朱家中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行行政處罰：責(zé)令該院進(jìn)行整改，退回醫(yī)療保障基金損失984元，并處以罰款984元。該院已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

六、安寧市連然街道光明社區(qū)嵩華衛(wèi)生服務(wù)站違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年7月至8月，安寧市醫(yī)療保障局根據(jù)日常稽核發(fā)現(xiàn)問題線索，對(duì)安寧市連然街道光明社區(qū)嵩華衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)該院存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額共計(jì)4810元。

處理結(jié)果：安寧市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，于2022年9月對(duì)安寧市連然街道光明社區(qū)嵩華衛(wèi)生服務(wù)站作出行政處罰，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金4810元，并處以罰款9620元；責(zé)令嵩華衛(wèi)生服務(wù)站暫�？谇豢�6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。該衛(wèi)生服務(wù)站已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

七、東川仁和醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年7月，東川區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)東川仁和醫(yī)院開展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)東川仁和醫(yī)院檢驗(yàn)科2021年1月至2022年5月存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額4556元。

處理結(jié)果：東川區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)東川仁和醫(yī)院進(jìn)行行政處罰：責(zé)令該院改正違法行為，約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；責(zé)令該院退回造成損失的醫(yī)療保障基金4556元，并處以罰款4556元。該院已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

八、云南澤眾口腔門診有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年6月，昆明市西山區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)云南澤眾口腔門診有限公司進(jìn)行監(jiān)督檢查，經(jīng)查實(shí)該機(jī)構(gòu)2022年1月至6月期間，涉嫌通過(guò)串換診療項(xiàng)目等方式上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，合計(jì)金額10277元。

處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，于2022年10月對(duì)云南澤眾口腔門診有限公司進(jìn)行行政處罰：責(zé)令該公司退回醫(yī)療保障基金10277元；并處以罰款10277元。該公司已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

九、西山瑞生口腔診所違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年6月，昆明市西山區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西山瑞生口腔診所進(jìn)行監(jiān)督檢查，經(jīng)查實(shí)，該機(jī)構(gòu)2022年4月至6月期間涉嫌通過(guò)串換診療項(xiàng)目上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等方式，造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，合計(jì)金額120746元。

處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，于2022年10月依法對(duì)西山瑞生口腔診所進(jìn)行行政處罰：責(zé)令該機(jī)構(gòu)退回醫(yī)療保障基金120746元；并處以罰款120746元。該機(jī)構(gòu)已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

十、昆明市西山清木口腔診所違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年9月，昆明市西山區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)昆明市西山清木口腔診所進(jìn)行監(jiān)督檢查，經(jīng)查實(shí)，該機(jī)構(gòu)涉嫌通過(guò)串換診療項(xiàng)目上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算、為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等方式，造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，合計(jì)金額4468元。

處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，于2022年12月對(duì)昆明市西山清木口腔診所進(jìn)行行政處罰：責(zé)令該機(jī)構(gòu)退回醫(yī)療保障基金4468元；并處以罰款6702元。該機(jī)構(gòu)已退回違法違規(guī)金額并繳納罰款。

十一、云南昆陽(yáng)磷肥廠有限公司職工醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

違法違規(guī)事實(shí)：2022年4月，昆明市晉寧區(qū)醫(yī)保部門開展稽核檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金72577元。

處理結(jié)果：晉寧區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)云南昆陽(yáng)磷肥廠有限公司職工醫(yī)院進(jìn)行行政處罰：責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金72577元；責(zé)令暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；并處以罰款203215.6元。該院已退回違法金額并繳納罰款。

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